IgA Nefropatisi

IgA Nefropatisi Nedir?

IgA nefropatisi, böbreklerin süzme birimleri olan glomerüllerde immünoglobulin A (IgA) adı verilen bir antikor türünün birikmesiyle ortaya çıkan kronik bir böbrek hastalığıdır. Hekimler arasında, hastalığı ilk tanımlayan araştırmacıya atfen Berger hastalığı olarak da bilinir. Dünyada en sık görülen birincil glomerülonefrit türüdür; yani böbreğin süzgeç yapısını doğrudan etkileyen iltihabi hastalıklar arasında ilk sırada yer alır.

Normalde IgA, vücudu özellikle solunum ve sindirim yollarındaki mikroplara karşı koruyan bir savunma molekülüdür. IgA nefropatisinde ise bu antikorun yapısı küçük bir farklılık gösterir. Bağışıklık sistemi bu değişmiş IgA'yı yabancı gibi algılar, ona karşı yeni antikorlar üretir ve ortaya çıkan bağışıklık kompleksleri kanla böbreğe taşınarak glomerüllerin orta bölümüne (mezangiyum) yerleşir. Bu birikim zamanla iltihaplanmaya, glomerül hasarına ve süzme işlevinin azalmasına yol açabilir.

Hastalığın seyri kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Bazı kişilerde yıllarca yalnızca idrar tahlilinde fark edilen küçük değişiklikler olur ve böbrek işlevi korunur. Bazı kişilerde ise hastalık on yıllar içinde ilerleyerek kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir. Bu nedenle IgA nefropatisi tanısı alan herkesin düzenli nefroloji takibinde olması önerilir.

Hastalık her yaşta görülebilmekle birlikte en sık ergenlik dönemi ile genç erişkinlik arasında, yani 20'li ve 30'lu yaşlarda fark edilir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık rastlanır. Doğu Asya kökenli toplumlarda daha yaygın olduğu bilinir; ülkemizde de böbrek biyopsisi yapılan hastalarda sık saptanan glomerül hastalıklarından biridir.

IgA Nefropatisinin Belirtileri

IgA nefropatisi çoğu zaman sinsi ilerler ve uzun süre belirgin bir yakınmaya yol açmayabilir. Birçok kişi tanıyı, başka bir nedenle yapılan rutin idrar tahlilinde kan veya protein görülmesi üzerine alır. Belirtiler ortaya çıktığında en sık şunlar görülür:

• Gözle görülen idrarda kan (makroskobik hematüri): İdrar çay rengi, kola rengi ya da kırmızımsı olabilir. Tipik olarak boğaz enfeksiyonu, nezle veya ishal gibi bir enfeksiyonla eş zamanlı ya da birkaç gün içinde başlar ve birkaç gün sürüp kendiliğinden geçer. Bu ataklar yıllar içinde tekrarlayabilir.
• Mikroskobik hematüri: İdrar rengi normal görünür, ancak tahlilde kırmızı kan hücreleri saptanır. Hastaların önemli bir kısmında tek bulgu budur.
• İdrarda protein kaçağı (proteinüri): İdrarın köpüklü olması dikkat çekebilir. Protein kaybı arttıkça hastalığın ilerleme riski de artar.
• Ödem: Protein kaybı fazlaysa göz kapaklarında, bacaklarda ve ayak bileklerinde şişlik görülebilir.
• Yüksek tansiyon: Böbrek hasarı ilerledikçe kan basıncı yükselebilir; genç yaşta ortaya çıkan hipertansiyon böbrek hastalığı açısından araştırılmalıdır.
• Yan ağrısı: Kanlı idrar atakları sırasında bazı kişiler bel veya böğür bölgesinde hafif ağrı tarif edebilir.

Hastalık ilerleyip böbrek işlevi belirgin şekilde azaldığında halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, idrar miktarında değişiklik ve kansızlık gibi kronik böbrek yetmezliğine ait belirtiler ortaya çıkabilir. Nadiren hastalık hızlı seyirli bir glomerülonefrit şeklinde kendini gösterebilir ve böbrek işlevleri günler-haftalar içinde bozulabilir.

IgA nefropatisi ile yakından ilişkili bir başka tablo da çocuklarda daha sık görülen IgA vaskülitidir (eski adıyla Henoch-Schönlein purpurası). Bu hastalıkta böbrek tutulumuna ek olarak ciltte özellikle bacaklarda morumsu döküntüler, eklem ağrıları ve karın ağrısı görülür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

IgA nefropatisinin kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bugünkü bilgiler, hastalığın birden fazla adımdan oluşan bir bağışıklık sistemi sorunu olduğunu göstermektedir. İlk adımda vücutta yapısal olarak farklı (galaktozdan yoksun) IgA1 molekülleri üretilir. Ardından bağışıklık sistemi bu moleküllere karşı antikor geliştirir, bu ikisi birleşerek bağışıklık kompleksleri oluşturur ve kompleksler böbrekte birikerek iltihabı başlatır.

Hastalığın ortaya çıkma olasılığını artırdığı düşünülen başlıca etkenler şunlardır:

• Genetik yatkınlık: Bazı ailelerde birden fazla bireyde görülebilir. Genetik farklılıkların hastalığa yatkınlıkta rol oynadığı bilinmektedir, ancak hastalık klasik anlamda kalıtsal sayılmaz.
• Cinsiyet ve yaş: Erkeklerde ve genç erişkinlerde daha sık görülür.
• Etnik köken: Asya kökenli toplumlarda daha yaygındır.
• Mukozal enfeksiyonlar: Üst solunum yolu ve sindirim sistemi enfeksiyonları hastalığa neden olmaz, ancak mevcut hastalıkta kanlı idrar ataklarını tetikleyebilir.
• Eşlik eden hastalıklar: Karaciğer sirozu, çölyak hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve bazı otoimmün hastalıklar ikincil IgA birikimiyle ilişkili olabilir.

Hastalığın ilerleme riskini artıran durumlar da bilinmektedir: idrarda yüksek miktarda protein kaçağı, kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon, tanı anında böbrek işlevinin azalmış olması ve biyopside skar (fibrozis) dokusunun fazla olması bunların başında gelir. Sigara kullanımı ve fazla kilo da böbrek hastalıklarının seyrini olumsuz etkileyen etkenlerdir.

IgA Nefropatisi Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı süreci genellikle idrar tahlilinde kan ve/veya protein saptanmasıyla başlar. Hekim öykü ve muayeneden sonra aşağıdaki incelemeleri isteyebilir:

• Tam idrar tahlili ve idrar mikroskobisi: İdrarda kırmızı kan hücrelerinin şeklinin bozuk olması ve eritrosit silendirlerinin varlığı, kanamanın böbrek süzgecinden kaynaklandığını düşündürür.
• İdrarda protein ölçümü: Spot idrarda protein/kreatinin oranı veya 24 saatlik idrar toplanarak günlük protein kaybı belirlenir. Bu değer hem tanıda hem de tedavi kararında belirleyicidir.
• Kan testleri: Kreatinin, üre ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) böbrek işlevini gösterir. Serum IgA düzeyi bazı hastalarda yüksek bulunabilir, ancak tanı koydurucu değildir.
• Böbrek ultrasonografisi: Böbreklerin boyutu ve yapısı ile başka nedenlerin dışlanmasına yardımcı olur.
• Böbrek biyopsisi: Kesin tanı yalnızca biyopsi ile konur. İnce bir iğneyle alınan böbrek dokusunda, immünofloresan inceleme ile glomerüllerde baskın IgA birikimi gösterilir. Biyopsi aynı zamanda hastalığın aktivitesini ve kalıcı hasar miktarını değerlendirmeye yarar; bu bilgiler patologlar tarafından standart bir puanlama sistemiyle raporlanır.

Her idrarda kan görülen kişiye biyopsi yapılmaz. Biyopsi kararı genellikle anlamlı protein kaçağı, böbrek işlevinde bozulma ya da tanının tedaviyi değiştireceği durumlarda nefroloji uzmanı tarafından verilir. Yalnızca hafif mikroskobik hematürisi olan ve böbrek işlevi normal kişiler çoğu zaman biyopsi yapılmadan düzenli olarak izlenir.

Ayırıcı tanıda enfeksiyon sonrası glomerülonefrit, ince bazal membran hastalığı, Alport sendromu, lupus nefriti ve idrar yollarına ait kanama nedenleri (taş, enfeksiyon, tümör) göz önünde bulundurulur. Enfeksiyon sonrası glomerülonefritte idrarda kan genellikle enfeksiyondan bir-üç hafta sonra ortaya çıkarken, IgA nefropatisinde enfeksiyonla eş zamanlı ya da birkaç gün içinde görülmesi ayırt ettirici bir ipucudur.

Tedavi Seçenekleri

IgA nefropatisini tamamen ortadan kaldıran bir tedavi henüz yoktur; ancak doğru tedavi ile hastalığın ilerlemesi belirgin şekilde yavaşlatılabilir ve birçok hasta uzun yıllar böbrek işlevini koruyabilir. Tedavi, hastanın protein kaçağı miktarına, böbrek işlevine, tansiyon değerlerine ve biyopsi bulgularına göre kişiye özel planlanır.

Destekleyici tedavi, tüm hastalarda temeldir:

• Tansiyon kontrolü ve protein kaçağının azaltılması: ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri adı verilen ilaç grupları hem kan basıncını düşürür hem de idrardaki protein kaybını azaltarak böbreği korur.
• Böbrek koruyucu yeni ilaç grupları: Uygun hastalarda SGLT2 inhibitörleri gibi kronik böbrek hastalığında ilerlemeyi yavaşlattığı gösterilmiş ilaçlar tedaviye eklenebilir.
• Tuz kısıtlaması: Tuzun azaltılması tansiyon kontrolünü kolaylaştırır ve ilaçların etkinliğini artırır.
• Kolesterol ve kalp-damar risklerinin yönetimi: Gerekirse kolesterol düşürücü tedavi, sigaranın bırakılması ve kilo kontrolü önerilir.

Bağışıklık sistemini hedefleyen tedaviler: Destekleyici tedaviye rağmen protein kaçağı yüksek seyreden ve ilerleme riski yüksek bulunan hastalarda nefroloji uzmanı kortikosteroid tedavisini değerlendirebilir. Son yıllarda bağırsaktaki bağışıklık dokusunu hedef alan özel salınımlı kortikosteroid formülasyonları ve endotelin ile anjiyotensin yolaklarını birlikte etkileyen yeni ilaçlar da bazı ülkelerde kullanıma girmiştir. Bu tedavilerin yan etkileri olabileceğinden, kime ve ne kadar süreyle verileceği yarar-zarar dengesi gözetilerek uzman tarafından belirlenir.

Hızlı ilerleyen ve böbrek işlevinin kısa sürede bozulduğu nadir durumlarda daha güçlü bağışıklık baskılayıcı tedaviler gerekebilir. Hastalığın ileri evrelerinde böbrek işlevi yetersiz kalırsa diyaliz veya böbrek nakli seçenekleri gündeme gelir. Nakil sonrasında IgA birikimi yeni böbrekte de tekrarlayabilir; ancak bu her zaman nakledilen böbreğin kaybına yol açmaz ve düzenli takip ile yönetilir.

Bitkisel karışımlar, takviyeler veya internette önerilen "böbrek temizleyici" ürünler bilimsel olarak kanıtlanmış değildir ve bazıları böbreğe zarar verebilir. Herhangi bir ürün kullanmadan önce hekiminize danışmanız önemlidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinde bir hekime, tercihen nefroloji veya iç hastalıkları uzmanına başvurmanız önerilir:

• İdrarınızın kırmızı, çay ya da kola renginde olması, özellikle bu durumun soğuk algınlığı veya boğaz enfeksiyonu sırasında tekrarlaması,
• Rutin tahlilde idrarda kan veya protein saptanması,
• İdrarın sürekli köpüklü olması, göz kapaklarında ya da bacaklarda şişlik,
• Genç yaşta yüksek tansiyon saptanması,
• Ailede böbrek hastalığı veya diyaliz öyküsü bulunması.

İdrar miktarında belirgin azalma, hızla artan ödem, nefes darlığı, çok yüksek tansiyon değerleri, şiddetli baş ağrısı veya bilinç bulanıklığı gibi durumlar acil değerlendirme gerektirir; bu belirtilerde vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurun.

IgA nefropatisi tanısı almış kişilerin, şikayeti olmasa bile hekimlerinin belirlediği aralıklarla tansiyon, kan ve idrar kontrollerini aksatmaması gerekir. Böbrek hasarı çoğu zaman sessiz ilerlediği için düzenli ölçümler, tedavinin zamanında güncellenmesini sağlar.

Yaşam Tarzı ve Önleme

IgA nefropatisini önlemenin bilinen bir yolu yoktur; ancak tanı aldıktan sonra benimsenecek yaşam alışkanlıkları böbreklerin korunmasına önemli katkı sağlar:

• Tuzu azaltın: Hazır gıdalar, turşu, salamura ürünler, işlenmiş etler ve fazla tuzlu peynirler gizli tuz kaynaklarıdır. Yemeklere sofrada tuz eklememek iyi bir başlangıçtır.
• Tansiyonunuzu evde ölçün: Hekiminizin önerdiği hedef değerleri bilin ve ölçümlerinizi kontrollere götürün.
• Sigarayı bırakın: Sigara böbrek damarlarına zarar verir ve hastalığın ilerlemesini hızlandırabilir.
• İdeal kilonuzu koruyun ve düzenli hareket edin: Haftanın çoğu günü orta tempoda yürüyüş gibi egzersizler kalp-damar sağlığını destekler.
• Protein tüketimini dengeleyin: Aşırı yüksek proteinli diyetlerden kaçının; böbrek işlevi azalmışsa uygun protein miktarını hekiminiz veya diyetisyeninizle belirleyin.
• Ağrı kesicileri bilinçsiz kullanmayın: Steroid dışı iltihap giderici ağrı kesicilerin uzun süreli ve sık kullanımı böbreğe zarar verebilir. Reçetesiz ilaçları dahi hekiminize danışarak kullanın.
• Enfeksiyonlardan korunun: Önerilen aşıları yaptırmak ve diş-diş eti sağlığına özen göstermek, atakları tetikleyebilecek enfeksiyonların sıklığını azaltmaya yardımcı olabilir.

Gebelik planlayan IgA nefropatili kadınların bunu önceden hekimleriyle konuşması önemlidir; çünkü kullanılan bazı tansiyon ilaçları gebelikte uygun değildir ve böbrek işlevine göre gebelik takibinin planlanması gerekir. Hastalıkla yaşamak kaygı verici olabilir; ancak düzenli takip ve tedaviyle IgA nefropatili birçok kişi çalışma ve sosyal hayatını sürdürebilmektedir.