Metal aort kapağı sonrası INR düşüklüğü (3-4 aydır 1-1.2 arası)

Question

Hasta, 1.5 yıl önce metal aort kapağı takıldıktan sonra rutin INR takibinde son 3-4 aydır değerlerinin sürekli 1-1.2 arasında seyrettiğini (hedef 2-2.5) belirtiyor. Warfarin dozunda, beslenme alışkanlıklarında, yeni ilaç kullanımında, ishal/kusma/ateş gibi durumlarda değişiklik olmadığını ifade ediyor. Ek olarak çarpıntı, göğüs ağrısı ve morarma şikayetleri mevcut. INR düşüklüğünün nedeni araştırılmalı.

── Hastanın Yanıtları ──
• INR değeriniz son 3-4 ayda kaç kez ölçüldü ve ölçümlerin hepsi mi 1-1.2 aralığındaydı?: Evet, hepsi bu aralıkta
• Kullandığınız kan sulandırıcı ilacın (Coumadin/Warfarin) dozunda son 3-4 ayda herhangi bir değişiklik yapıldı mı?: Hayır, aynı doz devam ediyor
• Son 3-4 ayda yeni bir ilaç (ağrı kesici, antibiyotik, mide ilacı, bitkisel ürün vb.) kullanmaya başladınız mı?: Hayır, kullanmadım
• Beslenme alışkanlığınızda son aylarda belirgin bir değişiklik oldu mu? (Örn: Koyu yeşil yapraklı sebzeler, brokoli, ıspanak, karaciğer gibi K vitamini içeren gıdaları daha az veya daha çok tüketmek): Hayır, aynı şekilde besleniyorum
• Son 3-4 ayda ishal, kusma, uzun süreli ateş ya da herhangi bir enfeksiyon geçirdiniz mi?: Hayır, geçirmedim
• INR düşüklüğü dışında herhangi bir şikayetiniz var mı? (Örn: nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı, bacakta şişlik, morarma, kanama): Çarpıntı göğüs  ağrısı morarma

── Hasta Bilgileri ──
28 yaşında, kadın, 164 cm, 72 kg, orta düzey hareketli, sigara kullanmıyor, alkol kullanmıyor

Uzm. Dr. Kayıhan Karaman · Accepted Answer

Bu senaryoda, neden INR'nin 3-4 aydır 1.0-1.2'de kaldığını araştırmak gerekir. Özellikle mekanik aort kapağı olan bir hastada bu kadar uzun süre terapötik aralığın altında kalmak kapak trombozu açısından ciddi risk oluşturur.
Bazı noktalar dikkat çekiyor:
•	Mekanik aort kapak sonrası hedef INR genellikle kapak tipi ve ek risk faktörlerine göre yaklaşık 2.0-3.0 veya bazı durumlarda 2.5-3.5 aralığındadır.
•	INR'nin 1.0-1.2 olması pratik olarak warfarin almayan bir kişinin INR'sine yakındır.
Bu durumda akla gelenler:
1.	Uyum sorunu / emilim sorunu
o	Hasta doz değiştirmediğini söylüyor ancak yine de ilaç alım şekli yeniden sorgulanmalı.
o	Farklı üreticiye geçiş oldu mu?
o	İlacın saklama koşulları uygun mu?
o	Nadir de olsa malabsorbsiyon gelişmiş olabilir (Geçmişte mide-bağırsak operasyon öyküsü var mı).
2.	Laboratuvar veya ölçüm hatası
o	INR farklı bir laboratuvarda tekrar edilmeli.
o	Aynı gün PTZ/INR yeniden bakılmalı.
3.	Warfarin direnci
o	Nadir görülür.
o	VKORC1 veya CYP2C9 ile ilişkili olabilir.
o	Daha önce terapötik INR'lere ulaşıyorsa sonradan gelişen genetik direnç beklenmez ama edinilmiş direnç araştırılabilir.
4.	Kapakla ilişkili komplikasyon
o	Uzun süre düşük INR nedeniyle kapak trombozu veya tromboembolik süreç gelişmiş olabilir.
o	Çarpıntı ve göğüs ağrısı nedeniyle değerlendirilmeli.
Ben olsam kardiyoloji pratiğinde şu yaklaşımı beklerdim:
•	Acil INR doğrulaması
•	Tam warfarin kullanım öyküsünün yeniden gözden geçirilmesi
•	EKG
•	Transtorasik ekokardiyografi, gerekirse TEE
•	Mekanik kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi
•	Kardiyoloji ve gerekirse hematoloji konsültasyonu
Dolayısıyla:
Eğer gerçekten warfarin direnci veya ciddi INR kontrol sorunu varsa:
•	Warfarin dozu uzman kontrolünde artırılabilir.
•	Geçici olarak düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin vb.) köprüleme düşünülebilir.
•	Ancak mekanik kapaklı hastada standart uzun dönem tedavi halen warfarindir.
Benim asıl endişem burada doz artırmaktan çok, 3-4 aydır INR'nin 1.0-1.2 olması ve buna eşlik eden çarpıntı-göğüs ağrısı olmasıdır. Bu nedenle hastanın günler içinde değil, mümkünse aynı gün veya en kısa sürede kardiyoloji tarafından değerlendirilmesi uygun olur. Mekanik kapak trombozu ekarte edilmeden bu tabloyu sadece "yetersiz doz" diye yorumlamak riskli olur.

Devam etmek için seçim yapın

Metal aort kapağı sonrası INR düşüklüğü (3-4 aydır 1-1.2 arası)

Sizin de bir sorunuz mu var?